脑卒中后出现的中枢性神经疼痛 [复制链接]

卒中后疼痛非常常见，在急性和亚急性期发病率达14%~43%，原因各异其中，中枢性卒中后疼痛(centralpost--strokepain,CPSP)是与卒中病灶直接相关的神经病理性疼痛(neuropathicpain,NeP),往往持续时间长疼痛剧烈或疼痛性质难以言述，严重影响患者生活质量和社会功能。

临床特征

CPSP起病方式、疼痛性质及强度个体之间差异很大。患者常逐渐起病，疼痛可在卒中发作同时或迟至数年出现，于卒中后6个月内发生最多见。疼痛常局限于卒中累及的躯干或肢体同侧的感觉障碍区域。疼痛范围较大（偏身或偏侧肢体)或仅为感觉障碍区的一部分，以远端（如手部、足部）多见。

如果主要累及前胸部，可表现出与心肌缺血相似的症状，要注意鉴别。有些患者即使没有感觉障碍也可出现CPSP,CPSP的疼痛特征与其他中枢和周围NP综合征相似，包括自发性疼痛和诱发性疼痛。自发性疼痛最常见（占CPSP患者85%以上），可表现为持续性疼痛（烧灼样、酸麻感、蚁爬感、针刺样、冰冻样、压榨样或性质难以描述)或间歇性疼痛（撕裂样、闪电样等）。35%~51%的CPSP患者有诱发性疼痛，可以被机械或温度刺激（尤其是冷刺激）诱发，如与衣物或床单接触、风吹、低温均可诱发异常疼痛。几种性质的疼痛可以同时存在。疼痛大多为中等强度(3~6分)，常因内部或外部的刺激加重（如心理应激、受冷)，也可因休息娱乐减轻。大多数患者在疼痛区域出现感觉减退，可同时存在痛觉超敏（非致痛性刺激导致的疼痛)、感觉倒错（对某种刺激的感觉错误）。阴性、阳性症状共存是CPSP及其他NeP的特征性表现.

CPSP的诊断标准

(1)疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位：

(2)有卒中病史，疼痛在卒中发作时或卒中后发生

(3)临床检查发现有与病灶相符的感觉障碍体征，

(4)神经影像显示相关血管性病灶：

(5)排除其他可能的疼痛原因。

CPSP的药物治疗

多项NP治疗指南推荐的药物包括抗癫痫药物、抗抑郁药物、阿片类药物、非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)以及局部用药

目前，不推荐NSAIDs如布洛芬、阿司匹林和环氧化酶-2抑制剂用于CPSP的治疗，抗抑郁药阿米替林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selectiveserotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitor,SNRI)癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪可作为一线治疗，巴氯芬和选择性5羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRl)可作

为二线治疗，对难治性患者，阿片类药物如吗啡或左啡诺可以应用，尽管尚无大规模的研究证实它们对CPSP的疗效。局部麻醉剂如利多卡因、N-甲基天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮、大麻酚类以及肉毒毒素A并不被推荐。

普瑞巴林是一种新型的突触前膜电压依赖性钙通道阻断剂，能减少神经递质释放，并通过多种途径影响中枢敏化过程。它的疗效与安全性在周围NP和脊髓损伤导致的中枢NeP中得到证实。

在治疗CPSP之前，要特别注意以下几点

(1)应对患者进行全面评估以证实CPSP的诊断，因为CPSP与其他疼痛的治疗策略不同

(2)应对患者进行宣教，使患者认识到CPSP的难治性，治疗目的是减轻疼痛症状而非完全缓解：

(3)应告知患者应用抗抑郁或抗惊厥药物是用于改善疼痛，并非因精神问题或癫痫：

(4)应同时评定患者的情绪、睡眠状况，选择药物或行为治疗处理共病的情绪、睡眠问题可使治疗效应最大化。

CPSP的治疗

包括药物治疗、微创介入治疗及神经调控治疗；鞘内药物输注系统（IDDS），简称鞘内泵，直接将药物灌注至鞘内的脑脊液（CSF）中，避免通过血脑屏障，用药剂量低，降低了全身副作用，而且直接注入作用位点使起效更迅速，疗效更好，可广泛应用于难治性癌痛及慢性顽固性非癌性疼痛疾病。全植入鞘内泵由于泵体和导管全部植入在体内，感染风险极低，并且不影响日常洗澡、游泳、坐飞机等，生活质量不受影响。