AOSPINE急性脊髓损伤患者的临床管 [复制链接]

第一作者通讯作者：

MichaelG.Fehlings,MD,PhD,FRCSC,FACS1,2,

1.DivisionofNeurosurgery,TorontoWesternHospital,UniversityHealthNetwork,Toronto,Ontario,Canada

2.UniversityofToronto,Toronto,Ontario,Canada

Email:michael.fehlings

摘要

引言：本指南旨在归纳对急性脊髓损伤（SCI）患者妥当使用甲泼尼龙琥珀酸钠（MPSS）的临床要点。

方法：对文献进行系统回顾，旨在解决使用MPSS治疗急性SCI患者过程中所涉及到的关键问题。多学科指南制定小组利用该信息，并结合各自临床专业知识，为MPSS的使用提供建议。根据GRADE分级（推荐、评价、开发和评估的分级），证据质量高的为“推荐使用”，证据质量低的为“建议使用”。

结果：系统评价的主要结论如下：（1）与未接受类固醇治疗的患者相比，接受MPSS治疗的患者在任何时间点的运动评分改变均无差异；（2）在SCI8小时内使用MPSS时，6个月和12个月的汇总结果显示MPSS组平均运动评分与对照组相比略有改善；（3）各治疗组之间的并发症风险率无统计学差异。我们的推荐是：（1）“对于急性SCI8小时后入院的成年患者，建议不要给予24-小时持续输注高剂量MPSS”；（2）“对于急性SCI8小时内入院的成年患者，建议将24-小时持续输注高剂量MPSS作为一项治疗选择”（3）“对于急性SCI成年患者，建议不要给予48-小时持续输注高剂量MPSS”

结论：这些指南应在临床实践中应用，以改善患者预后并减少SCI造成的身心损伤。

关键词

脊髓损伤，MPSS，甲泼尼龙琥珀酸钠，指南，急性脊髓损伤

推荐总结

对于急性SCI8小时后入院的成年患者，建议不要给予24-小时持续输注高剂量MPSS。

证据质量：中等

推荐强度：弱

对于急性SCI8小时内入院的成年患者，建议将24-小时持续输注高剂量MPSS作为一项治疗选择。

证据质量：中等

推荐强度：弱

对于急性SCI成年患者，建议不要给予48-小时持续输注高剂量MPSS。

证据质量：没有可纳入的研究

推荐强度：弱

引言

甲泼尼龙钠琥珀酸钠（MethylprednisoloneSodiumSuccinate，MPSS）对急性脊髓损伤（SpinalCordInjury，SCI）患者具有神经保护作用，这已在临床前动物研究中得到多方面的证实1-4。数项随机对照试验，包括国家急性脊髓损伤研究（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudies，NASCIS），对MPSS治疗急性SCI的疗效和安全性进行了调研，这些研究是SCI研究史上已完成且最大的治疗研究5-8。尽管对这些研究结果的解释和实践随着时间的推移而不断变化，但它们的发表让全世界临床医生广泛接受并使用了这种疗法。支持该观点的证据可在年一项针对北美脊柱学会会员的调查中有所体现，86％的受访者表示他们会选择按照NASCISII和III研究的建议向SCI患者使用MPSS；然而，未使用MPSS可能会导致医疗纠纷，这也是多数医生主动决定使用MPSS的主要因素9。

尽管在过去的几十年中MPSS被大量使用以治疗SCI，但该治疗的适宜性仍是一个有争议的话题10,11。反对常规使用MPSS治疗急性SCI的学者，则强调了对NASCIS试验和报告结果的忧虑，包括对于亚组分析的依赖（特别是基于MPSS开始使用的时间节点和时程）、报告的神经功能改善结果不甚明显、以及导致严重有害不良事件的潜在风险12。为了解决现有的争议，已有大量尝试来审查现有的证据的可靠性，旨在为临床医生提供与该治疗相关且具体的循证医学证据13,14。

目前，两项临床实践指南已由美国神经外科学会（CNS）和美国神经外科医师协会（AANS）分别制定13,15。尽管有类似的证据基础，但年提出的临床建议与年的建议存在显着差异。具体而言，在年，专家组建议MPSS治疗SCI患者的用药时程为24或48-小时，其中需要警惕的是，医生应当更加深刻地了解使用MPSS时发生有害副反应的各种征兆，而非仅仅了解使用MPSS带来的各种益处15。与之相反的是，年的指南提出了关于使用MPSS的一级推荐，其依据如下：（1）MPSS尚未获得美国食品和药物管理局批准用于治疗急性SCI；（2）尚无支持MPSS临床获益的I类或II类证据；（3）已有I、II和III类证据表明高剂量类固醇可导致有害的副作用，包括死亡13。这些相互矛盾的指南建议以及学术会议中持续的争论，使主治医师在紧急状况下决定是否使用MPSS时，处于一种进退维谷的状态。

本指南旨在重新审视现有证据，以理清围绕对急性SCI患者使用MPSS的争议。此外，为了弥补年至年期间指南之间的分歧，本指南对下述内容进行了分别讨论：（1）24-小时和48-小时持续输注MPSS和（2）急性SCI8小时内和8小时后分别给予MPSS的。指南制定小组（GuidelineDevelopmentGroup，GDG）同意，鉴于文献报道的差异，有必要根据上述分组分别提出推荐内容。

本指南的终极目标是通过促进治疗的标准化并鼓励临床医生做出更多基于循证医学的决策，来改善患者预后并减少SCI造成的身心损伤。通常在考虑患者个人情况、利益和需求的情况下，本指南尚不能取代专业判断或临床决策。该焦点问题的介绍性文章可为SCI提供更进一步的背景知识，并总结了本指南涵盖的治疗基本原理、涉及范围和其他具体方面的知识。本文标题为“急性脊髓损伤的临床管理实践指南：概述、原理和范围”。这些指南可供急救人员、急诊室医生、重症治疗专家、神经科医生和脊柱外科医生使用。公众也应该意识到MPSS的潜在风险和好处，以便促进共同决策。

方法

本指南是在AOSpineNorthAmerica，AOSpineInternational和AANS/CNS的赞助下制定的。多学科GDG由多个专业的临床医师以及患者代表组成。GDG全权负责制定指南，并且在编辑上独立于所有资金来源。所有参与方均需披露财务和知识产权方面的利益冲突（附录第2章，详情见本文在线版）。根据指南标准化清单会议的精神要求16,17，规划指南制定之协议，以统筹指南的基本原理和涉及范围，并以此指导其制定过程。根据已接受的方法学标准进行系统评价，以总结涉及我们推荐的证据。本系统评价与之前发表评价之间的差异包括：（1）我们的评价由外部方法学专家进行，没有知识产权的利益冲突；（2）只有随机对照试验或控制基线运动状态和/或损伤完整性的观察性研究才能纳入本系统评价。因此，我们的meta分析总结了迄今为止发表的最高质量的研究结果。为保证本系统评价的完整性，本评价还使用AMSTAR评分评估了之前的系统评价，以便更好地衡量包括AANS/CNS在内的其他团队如何评估有关该主题的证据。

推荐、评价、发展和评估（GradingofRe